คำฟ้องและคำให้การ
โจทก์ฟ้องขอให้ศาลเพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ ที่ 565/2551 ลงวันที่ 25 มีนาคม 2551 โดยให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จำนวน 215,448 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันถัดจากวันฟ้องเป็นต้นไปจนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์
จำเลยให้การว่า คำสั่งของจำเลยและคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ชอบด้วยกฎหมาย ไม่มีเหตุเพิกถอน ขอให้ยกฟ้อง
คำพิพากษาศาลล่าง
ศาลแรงงานกลางพิพากษาเพิกถอนคำสั่งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 10 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ ที่ 565/2551 ลงวันที่ 25 มีนาคม 2551 ให้โจทก์มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสาม
จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา
ศาลฎีกาวินิจฉัย
ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ศาลแรงงานกลางฟังข้อเท็จจริงว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตนซึ่งมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน มีโรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 เป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ โจทก์เข้ารับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ร. ด้วยเหตุเกิดอาการเจ็บป่วยแน่นหน้าอก หายใจไม่สะดวก แพทย์ตรวจแล้ววินิจฉัยว่า กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ทำการรักษาโดยทำบอลลูนขยายหลอดเลือดที่อุดตัน เสียค่ารักษาพยาบาล 215,448 บาท โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล ร. เนื่องจากมีศูนย์หัวใจตั้งแต่เวลา 5 นาฬิกา แพทย์ตรวจเบื้องต้นพบอาการเกี่ยวกับหัวใจและได้โทรศัพท์ไปปรึกษากับโรงพยาบาล
ก. สุขาภิบาล 3 เรื่องการรักษาในเวลาประมาณ 12 นาฬิกา แต่โรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 ไม่มีศูนย์หัวใจ ได้ขอโทรศัพท์ไปตรวจสอบกับโรงพยาบาลในเครือคือโรงพยาบาล ก. ว่าสามารถรองรับการรักษาได้หรือไม่ โรงพยาบาล ร. ทำการฉีดสีเข้าเส้นเลือดแล้วพบว่า มีอาการอุดตันในเส้นเลือดจะต้องทำบอลลูนเพื่อขยายหลอดเลือด ญาติของโจทก์ทราบผลจึงโทรศัพท์ไปปรึกษากับโรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 อีกครั้งในเรื่องการทำบอลลูน แต่โรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 แจ้งว่าโรงพยาบาล ก. ไม่สามารถทำได้ จึงต้องรักษาต่อที่โรงพยาบาล ร. ซึ่งสอดคล้องกับบันทึกเหตุการณ์ประจำวันของโรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 ว่าได้รับแจ้งจากโรงพยาบาล ร. ว่าแพทย์จะทำการสวนหัวใจดูว่ามีตีบหรือไม่ โดยญาติผู้ป่วยจะจ่ายเงินเอง
เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ร. แจ้งว่าจะนำส่งเครือข่าย แต่เมื่อโทรศัพท์ไปติดต่ออีกครั้งเพื่อจะรับตัวผู้ป่วย กลับแจ้งว่ามีเส้นเลือดตีบ 1 เส้น ต้องทำบอลลูนด่วนเคลื่อนย้ายไม่ได้ จึงให้โรงพยาบาล ร. ส่งโทรสารเกี่ยวกับอาการและการรักษามาเก็บไว้ให้ญาติสำรองจ่ายค่าใช้จ่ายส่วนนั้นไปก่อน แล้วจะปรึกษาผู้อำนวยการอีกครั้งว่าจะจ่ายส่วนไหนได้บ้าง ได้ติดต่อแพทย์เพื่อให้รับรักษาต่อ แต่มีการทำบอลลูนแล้วไม่มีแพทย์รับรักษาเพราะเป็นกรณีต้องทำด่วน สรุปจะให้อยู่โรงพยาบาล ร. 1 คืน วางแผนให้กลับวันพรุ่งนี้และมีบันทึกเหตุการณ์ว่า ได้รับแจ้งจากโรงพยาบาล ร. ว่าญาติจะให้โจทก์อยู่ต่อ จึงได้คุยกับญาติโจทก์ว่าจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด ซึ่งนางสาว
น. น้องสาวโจทก์ตอบตกลง จึงไปขอรับค่าบริการทางการแพทย์ สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 10 มีคำสั่งว่า โจทก์ไม่มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เพราะโจทก์ไม่ประสงค์เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ โจทก์อุทธรณ์ คณะกรรมการอุทธรณ์วินิจฉัยว่า การเจ็บป่วยของโจทก์เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ทำให้มีอาการเจ็บหน้าอก เจ็บจี๊ด ๆ แน่นตื้อ ๆ นั้น เป็นกรณีฉุกเฉิน จำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์ แต่อาการดังกล่าวยังอยู่ในวิสัยที่โจทก์สามารถไปรับการบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้โดยปลอดภัยและไม่เป็นอันตรายแก่ชีวิต ประกอบกับระยะทางจากบ้านพักของโจทก์ไปโรงพยาบาล
ก. สุขาภิบาล 3 ใกล้กว่าที่จะไปรักษาที่โรงพยาบาล ร. และหากไปรับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 แล้ว โรงพยาบาลดังกล่าวไม่สามารถให้การรักษาได้ก็จะส่งต่อไปที่โรงพยาบาล ก. ประชาชื่น ซึ่งเป็นโรงพยาบาลศูนย์หัวใจและเป็นโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า การที่โจทก์ไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาล ร. เป็นความประสงค์ของโจทก์และไม่มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิตามมาตรา 59 ได้ จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามที่ขอ แล้วศาลแรงงานกลางวินิจฉัยว่า อาการเจ็บป่วยของโจทก์จำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์ซึ่งโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิไม่สามารถให้บริการได้
จะต้องส่งตัวไปรับบริการที่อื่น เมื่อได้รับแจ้งจากโรงพยาบาลที่โจทก์รับบริการเบื้องต้นอยู่ โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้มีการปรึกษากันให้โจทก์อยู่ต่อ 1 คืน เพราะไม่มีแพทย์รับรักษาต่อ โดยจะดำเนินการเคลียร์ให้ในภายหลัง กรณีถือได้ว่ามีเหตุผลสมควรที่โจทก์ไม่สามารถรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ เมื่อโรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 ได้รับแจ้งจากโรงพยาบาล ร. แล้วจึงมีความรับผิดชอบในการให้บริการทางการแพทย์แก่โจทก์นับแต่เวลาที่ได้รับแจ้งเป็นต้นไป โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ที่ต้องจ่ายให้แก่สถานพยาบาลอื่น ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ.2533 มาตรา 59 วรรคสาม กรณีมีเหตุสมควรเพิกถอนคำสั่งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ 10 และคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์
มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยว่า โจทก์มีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิหรือไม่ เห็นว่า เมื่อศาลแรงงานกลางฟังข้อเท็จจริงแล้วว่า อาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดของโจทก์เป็นกรณีฉุกเฉินซึ่งคณะกรรมการอุทธรณ์วินิจฉัยไว้ ประกอบกับโรงพยาบาล ก. สุขาภิบาล 3 ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิไม่มีศูนย์หัวใจจึงไม่มีศักยภาพที่จะรักษาโจทก์ได้โดยทันท่วงที เบื้องต้นแพทย์โรงพยาบาล ร. ฉีดสีจึงทราบว่าเส้นเลือดอุดตันและต้องรักษาโดยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือด โรงพยาบาล ร. กับโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิติดต่อประสานกันทราบว่าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิไม่สามารถทำการรักษาโดยการทำบอลลูนขยายหลอดเลือดให้ได้และได้ติดต่อไปยังโรงพยาบาล
ก. ประชาชื่น ซึ่งเป็นโรงพยาบาลในเครือ แต่ก็ได้รับแจ้งว่ารักษาให้ไม่ได้ ผลการปรึกษากันระหว่างโรงพยาบาล ร. กับโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ข้อสรุปว่า ให้โจทก์พักรักษาตัวก่อน 1 คืน ถือว่ากรณีมีเหตุสมควรที่โจทก์ไม่สามารถไปเข้ารับบริการทางการแพทย์ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลย ที่ศาลแรงงานกลางพิพากษามานั้น ชอบแล้ว อุทธรณ์ของจำเลยฟังไม่ขึ้น
ผลคำพิพากษา
พิพากษายืน
